dimanche 21 octobre 2012

Onco-Gériatrie ou Date Limite de Citoyenneté?


Onco-Gériatrie ou Date Limite de Citoyenneté?

 Il est un mystère pour personne que la population en France, comme dans de nombreux pays occidentaux, vieillit. Pourtant il semblerait qu’en France (et ce n’est pas le pire des pays pour ça) être vieux pose pas mal de difficultés lorsqu’il s’agit de se faire soigner dans un hôpital. Je parle particulièrement de la prise en charge du cancer. C’est de cela dont je vais parler. 

Que se passe-t-il lorsque l’on a plus de 75 ans et que l’on est diagnostiqué  avec un cancer?  Je rappelle qu’un homme ou qu’une femme de 75 ans est quelqu'un qui a travaillé toute sa vie, payé des cotisations sociales dans un esprit de  solidarités et de répartition des risques. Lorsqu’il est malade, il est bien normal qu’il soit pris en charge correctement puisqu’il est assuré. Pourtant cela n’est pas si simple.  Un patient de plus de 75 ans qui se présente dans un service hospitalier de cancérologie va être automatiquement étiquetés « vieux ». Lorsqu’il va falloir choisir un traitement, le cancérologue aura tendance à à ne pas traiter ou à diminuer les doses des chimiothérapies du simple fait de la peur que le médicament se révèle pire que la maladie elle-même. Il est vrai qu’une chimiothérapie tout comme n’importe quel traitement chimique  peut avoir des effets secondaires qui sont généralement plus présents et plus fort chez le sujet fragile que l’on confond systématiquement ou presque avec le sujet âgé. Ainsi le médecin part du principe qu’un patient  âgé est systématiquement fragile. Le souci réside dans le fait que si l’on  donne à n’importe quel patient une  demie dose de chimiothérapie le résultat escompté en termes de réponse ou de survie, risque d’être médiocre. L'accès aux nouveaux traitements, les plus modernes, est également problématique. Comme ce sont des traitements coûteux certains hésitent à les prescrire à des personnes âgées. Cela pose un autre problème, celui de l’égalité entre tous les citoyens français. Être âgé signifierait-il être un peu moins citoyen que n’importe quel autre patient ? Il est tout à fait sage cependant de réfléchir, lorsque l’on est un médecin, en termes de bénéfice risque lorsque l’on prescrit un médicament.

Un changement de paradigme en Oncologie : 

Pendant très longtemps on a pensé en cancérologie que l'objectif pour tous les patients était la rémission complète et la recherche de la guérison. Nous savons depuis quelques années que ce principe reste vrai chez le patient jeune que l'on doit guérir en utilisant parfois des chimiothérapies très agressive mais qu'il est de plus en plus discuté chez le patient âgé qui, de par sa fragilité, risque de mourir du traitement plutôt que de sa maladie. On parle ironiquement en cancérologie du patient qui meurt "guérit". Il est de plus en plus recommandé de privilégier chez le patient âgé une chimiothérapie bien toléré qui permettra de stabiliser ou de ralentir la maladie sans chercher à tous prix à l'éradiquer. Certains patients peuvent vivre des années avec un cancer même métastatique. Quand un patient à 80 ans, le choix le plus raisonnable et celui qui permettra à ce patient de vivre le plus longtemps dans les meilleures conditions possibles.

La question qu’il faut se poser en priorité est la suivante : « le patient que je suis en train de traiter est-il fragile ou non et à quel degré? » 

Pour cela l’œil du maquignon ne suffit pas. Il ne suffit pas d’avoir une bonne intuition ou des années d'expérience pour savoir si un patient est plutôt en bonne santé ou en mauvaise santé.

En médecine nous parlons de comorbidités.  Les comorbidités sont l’ensemble des pathologies présentes en même temps chez un patient. Par exemple un diabète,  une hypertension artérielle et un cancer. Il est facilement compréhensible qu’il est plus difficile de traiter un patient qui souffre de plusieurs maladies en même temps  car son équilibre est fragile. Il peut basculer assez facilement vers une aggravation d’une de ces maladies et même en mourir. Il ne s’agit pas d’accélérer le décès de ce patient en utilisant un médicament dont la toxicité serait contre-indiquée par rapport à une des pathologies présentes chez le malade.

Vers l'efficience médicale :

Tout le travail du médecin et donc d’évaluer son patient. Évaluer son patient cela veut dire regarder son état de santé générale, son état de vie sociale, son psychisme. Il existe aujourd’hui de nombreuses échelles qui permettent de mesurer l’état nutritionnel, l’autonomie ou la dépendance, le nombre de maladies présentes, etc. ces échelles permettent aux médecins de prendre la bonne décision sur quel traitement envisager pour quel résultat?  Cette science de l’évaluation des patients  âgés afin de voir quel traitement anticancéreux sera le plus adapté  s’appelle L’Onco-Gériatrie. Il s’agit du mariage entre l’oncologie (médecine anticancéreuse) et la gériatrie (médecine du grand âge). Cette nouvelle discipline est née il y a 20 ans aux Etats-Unis à Tampa en Floride. Celui qui en a posé les base est le Dr Lodovico Balducci. Cette discipline est en train de s'organiser en France à travers d'Unités de Coordination en Onco-Gériatrie (UCOG). Il en existe 15 en France.

Il est toutefois encore difficile de faire travailler des oncologues avec des gériatres. La médecine en France et saucissonnée, divisée. Il est souvent difficile de développer l’interdisciplinarité ou la transdisciplinarité. Chaque spécialité médicale étant persuadée d’être bien au-dessus des autres pour avoir à recevoir un quelconque  avis de la part d’un confrère étranger  à la spécialité. Pourtant il va falloir s'habituer à travailler ainsi de plus en plus étant donnés le contexte économique qui est annoncé pour les années à venir et étant donné également la démographie qui va ne faire qu’aggraver la complexité et le coût des prises en charge des patients âgés et/ou fragile.

Comme vous avez parfaitement compris l’âge ne fait rien à l’affaire même s’il reste un indicateur pertinent. Un homme de 50 ans peut-être en bien plus mauvaise santé générale qu’un homme de 80 ans. Il y a des personnes de 80 ans qui aujourd’hui font du vélo à un très bon niveau et pourraient donner des complexes  à des trentenaires non sportifs. Cela n’est pas nouveau, il y a bien longtemps que l’on sait que l’âge n’est pas un  critère suffisant pour juger de l’état de santé d’une personne. Nous connaissons tous l’adage populaire qui dit que nous avons l’âge de nos artères. On ne saurait mieux dire.

Nous allons dans les années qui viennent vers une meilleure gestion des coûts de santé et donc aussi vers une rationalisation des prises en charge. Il va y avoir une chasse au gaspillage et aux attitudes  médicales irresponsables, coûteuses et infondées. La prise en charge d’une maladie chronique coûte extrêmement cher et si nous voulons garder notre système par répartition qui s’avère être le système le plus juste il faudra faire tous un effort de civisme y compris les médecins.

Certains médicaments anticancéreux coûtent une petite fortune et pourtant c’est loin d’être un luxe lorsque l’on est atteint par une maladie aussi grave que le cancer. Pour que nous puissions tous continuer à être assurés contre la maladie et donc à ne pas payer personnellement le coût de sa santé, il faudra faire un certain nombre d’efforts.

Le premier des efforts sera de veiller qu’un médicament anticancéreux onéreux ne soit pas prescrit chez un patient qui n’a pas le métabolisme ou une survie suffisante lui permettant de tirer bénéfice de ce médicament. En effet certains malades dont le pronostic vital est en jeu à court terme ne peuvent pas  tirer bénéfice d’un médicament ou d’une pratique médicale du fait de leur très grande fragilité. Il ne faudrait pas non plus que les médicaments onéreux soient distribués à la tête du client, il faudra mettre en place obligatoirement des évaluations sérieuses, validées scientifiquement, afin de trouver la façon la plus juste et la plus rationnelle de prendre en charge les patients qui tireront le maximum de bénéfices de ces médicaments coûteux.

Il est évident qu’il faudra donner des moyens supplémentaires à la gériatrie et à la gérontologie et surtout les revaloriser auprès des autres spécialités médicales qui la voient comme une médecine du passage. Le gériatre n’est pas là que pour accompagner son patient jusqu’à la mort. Il peut donner de très bons conseils aux confrères,  aux familles, aux patients  de plus de 75 ans afin de vivre mieux les années qui restent à vivre. Il faut avoir en tête qu’un homme de 70 ans en bonne santé a devant lui encore 18 ans à vivre. La question que devra se poser tout médecin face un patient de 70 ans touchés par une maladie grave n’est pas combien d’années je peux le maintenir en vie mais combien d’années  vais-je le priver de vie si je ne prends pas la bonne décision ?

Je rappelle que la gérontologie est la discipline qui étudie le vieillissement humain. Que le gérontologue, contrairement au gériatre peut ne pas être médecin. C'est mon cas. Il peut être démographe, économiste, sociologue, juriste, etc. Le vieillissement commence dès la naissance, il ne touche pas que le vieillard. Il y a peu j'écoutais un professeur de médecine poser la question : "A quelle âge un patient est-il vieux?". Ce n'est pas une question qui regarde la médecine mais la philosophie et la gérontologie. Il n'y a pas d'âge pour se sentir jeune ou vieux. C'est très subjectif. Je vous invite à lire ou à relire Montaigne, le chapître des essais qui s'appelle "Philosopher c'est apprendre à mourir". Montaigne nous explique qu'au 15eme siècle à quarante ans on était déjà souvent vieux. Il n'y avait à l'époque que très peu de vieillards. On mourrait pour trois fois rien. Le rôle du médecin de de soigner, parfois de guérir son patient en utilisant l'état de l'art de la médecine à quelqu'âge que ce soit. 

Il n’y a pas en république de date limite de citoyenneté.  Chaque citoyen doit être traité avec les mêmes égards, doit bénéficier du même accès aux soins quelques soit la région géographique où il se trouve sur le territoire. C’est loin d’être le cas aujourd’hui.

Il n’y a rien de plus odieux que d’opposer les générations et de dire que si on traite un vieux c’est un jeune qui ne sera pas soigné. Ce n’est pas ainsi que l’on doit raisonner. Dès lors qu’un citoyen est malade, qu’il soit âgé d'un mois ou de 90 ans, celui-ci doit pouvoir être  pris en soins dans les meilleures conditions par les meilleurs spécialistes. Ceci est du domaine de l’utopie? Pas si sûr car en France nous devons reconnaître que nous avons une très belle Médecine. C’est précisément parce que la santé est un de nos biens les plus précieux qu’il faut être exigeants tout en étant responsable à chaque niveau.

Il faut donc développer en France l’Oncogériatrie  et la faire accepter aux sceptiques en faisant preuve de pédagogie et de conviction. Pour cela nous devons avoir de bons gériatres et nous n’en manquons pas en France car nous avons une école de gérontologie qui n’a jamais été dans le déni de large ou dans le mythe de l’éternelle jeunesse. Elle connaît parfaitement la fragilité du patient  âgé car la fin de vie est plus fréquente au grand âge et heureusement. Nous devons également former et développer du personnel de santé dans l’accompagnement en fin de vie pour que chaque citoyen puisse terminer ses jours avec le moins de douleurs possibles et dans la plus grande dignité. Comme disait Paul Valéry "Ce n'est pas parce qu'on a un pied dans la tombe qu'on doit se laisser marcher sur l'autre".

Unités de Coordination de l'Onco-Gériatrie.


Espérance de vie après 70 ans

Blanc : Bon état général  -  Grisé :Etat général moyen  -  Rouge : Mauvais état général



Lodovico Balducci - Père de l'Onco-gériatrie.

 

Echanges Pratiques en Onco-Gériatrie à Nantes - 2012


Conseil de lecture : Le Sens des Âges de Pierre-Henri Tavoillot

Disponible en livre Audio sur Itune et sur Audible.fr



http://www.joel-jegouzo.com/article-le-sens-des-ages-pierre-henri-tavoillot-111146186.html



2 commentaires:

  1. Le tableau semble noir, voire un peu noirci.
    Les cancérologues n'ont que peu de données scientifiques chez les plus de 70 ans et donc hésitent à prescrire des traitements hautement dangereux comme la chimiothérapie.
    Ma patiente la plus âgée à 105 ans cette année. Difficile de lui donner les mêmes traitements qu'à mes patientes de 50 ans...
    Notes optimistes :
    l'organisation s'améliore avec la création d'une dizaine de nouvelles UCOG en France en 2013. La recherche avance avec de nombreux essais chez les patients âgés. Le deux diplômes d'Oncogériatrie sont obtenus par plus de 100 professionnels chaque années. Et à cause de tout cela (organisation, recherche enseignement), les soins s'améliorent et s'adaptent à chaque situation de patients.
    D'autres frein sont à lever : ceux des familles, des patients eux-mêmes et de Professionnels de ville.
    un oncologue/oncogériatre

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  2. Merci Nicolas de ton commentaire. Cet article ne s'adresse pas vraiment aux Oncogériatres qui, je sais, sont déjà convaincus... Ta patiente de 105 est justement l'exemple à ne pas citer...Il ne s'agit pas de faire des prouesses médicamenteuses mais de traiter chaque citoyen français sur un pied d'égalité de la naissance à la mort. Toute la difficulté réside dans l'évaluation de l'état de santé globale du patient...Un patient de 40 ans peut justifier encore moins une chimothérapie que ta patiente de 105 ans...s'il est dans un état physiologique pire que ta centenaire. En ce qui concerne les freins, les plus importants viennent de la médecine hyper-spécialisée elle même qui n'accepte pas de recevoir l'avis du gériatre qui est considéré souvent comme le moins doué des médecins qui n'a pas pu faire autre chose que geriatrie, la médecine de la fin de la vie, c'est à dire la médecine de l'accompagnement et pas de la guérison dans un monde où la volonté de puissance est le maître mot. La mort est alors vécu par nombre de médecins comme un échec personnel. La gériatrie est la médecine où l'on meurt le plus...Il faut communiquer mieux sur ce qu'est la gériatrie. Une médecine de l'accompagnement dans le plus noble des sens....une médecine qui permet de vivre les dernières années de la vie dans la dignité et le respect des âges. Un vieux est un homme qui n'est pas mort jeune. ce n'est pas un "perdant" mais un "gagnant"...Merci Nicolas de participer au développement de cette spécialité...;-)

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